Dear Birth Mother / Parent,

Thank you for bringing your baby to the Fire Station. No matter what difficulties you are going through, you still chose to bring your child to a safe place. Thank you. Please know that we will do everything we can to give your beautiful child the best possible care.

Would you do one more thing to help your child’s future? Would you complete this voluntary health form? You can mail it back in with the self addressed stamped envelope.

You may not know the answers to all of the questions – that’s OK. You may not know for sure who the father of the child is. We are asking only for you to tell us what you do know. This will help your child’s future health.

Your baby’s birth date: ____ / ____ / ____

Was your baby premature?

Yes

No

Unsure

Were there any problems with the pregnancy?

Yes

No

Unsure

If yes, what were they?

Did you smoke, use alcohol, drugs or any medication during the pregnancy?

Yes

No

Unsure

If yes, please explain:

Please check any of the medical conditions that you have. If you know if your baby’s father had any of the medical conditions listed, please check that as well.

	Mother	Father
Diabetes
Asthma
Seizures
Cancer
High Blood Pressure
Heart Disease
Mental Illness
Allergies

Please list any allergies that you have, or if you are aware of any that your baby’s father has:

Are you aware of any hereditary conditions that run in your family, or your baby’s father’s family? If yes, please describe:

	Mother	Father
Age
Race
Religion
Hair Color
Body Build

Please feel free to include a note to your baby, or the people who will adopt your child. If you like, you could use the back of this form.

Thank you so much for your help. This history is a thoughtful gift for your child.

Estimado Padre de madre biologica

Gracias por traer a su bebe al estacion de bomberos. Ningun asunto o dificultades que usted atraviesa, usted escogio traer su nino a un lugar seguro. Gracias. Sepa por favor que haremos lo possible para dar a su nino hermoso el mejor cuidado possible.

Haria usted mas cosa para ayudar su futuro de nino? Completaria usted esta forma voluntaria de la salud? Usted puede enviar lo apoya en el sobre estampado auto dirigido.

Usted no puede saber las respuestas a todas las preguntas- eso esta bien. Usted no puede saber seguramente que el padre del nino es. Preguntamos solo para usted decirnos lo que usted sabe. Esto ayudara su salud future de nino.

Fecha del nacimiento del bebe: ____ / ____ / ____

Fue su bebe premature?

Si

No

Inseguro

Habia cualquier problema con el embarazo?

Si

No

Inseguro

Si si, que fue ellos?

Fumo usted, utilize alcohol, las drogas, o cualquier medicina durante el embarazo?

Si

No

Inseguro

Si si, explicia por favor:

Verifique por favor cualquiera de las condicionees medicas que usted tiene. Si usted sabe que su padre de bebe tuvo cualquiera de las condiciones medicas listo, verifica por favor eso tambien. La Diabetes del Padre de la madre: El asma: El cancer: La hypertension: La enfermedad cardiaca: La Enfermedad mental: Alergias:

	Madre	Padre
Diabetes
Asma
Ataque
Cancer
Alta Presion
Engermedudes da Corazon
Allergias
Illness Mental

Liste por favor cualquier alergia que usted tiene, o si usted esta enterado de cualquier que su padre de bebe tiene:

Esta usted enterado de alguna condicion hereditaria que corre en la familia, o en su familia de padre de bebe? Si si describe por favor:

	Madre	Padre
La edad
La carrera
La religion
El Color del pelo
El cuerpo Construye

Sientas por favor libre incluir una nota a su bebe, o a las personas que adoptaran a su nino. Si usted quiere, usted podria utilizar las espalda de esta forma.

Gracias tanto para su ayuda. Esta historia es un regalo pensativo para su nino.